UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA

Z ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

Upoważniam .............................................................................................................................................

(imię i nazwisko osoby upoważnionej)

legitymującego się/legitymującą się (dowodem osobistym / inny dokument ze zdjęciem )

.................................................................................................................................................. (seria i numer)

stopień pokrewieństwa ………………………………………………………………………………… ………

 

do odbioru mojego dziecka .....................................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

Upoważnienie ważne jest od ……………………………. do …………………...........

Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili jego odbioru z oddziału przedszkolnego przez wskazaną wyżej osobę.

 

....Warszawa, .................................................

(miejscowość i data)

.......................................................................

(czytelny podpis matki)
 

.......................................................................

(czytelny podpis ojca)

 

 

DO POBRANIA :   UPOWAZNIENIE_DO_ODBIORU_DZIECKA(2).pdf